Abstract

Content

Conseil Génétique

I- Introduction

II- Motifs de demande de conseil génétique

    II-1. Couple avant procréation

    II-2. Couple constitué

III- Consultation de conseil génétique

    III- 1. Climat d'anxiété

    III- 2. Arbre généalogique

    III- 3. Diagnostic de l'affection

IV- Le conseil

V- Evaluation du risque

    V-1. Caractère autosomique dominant

    V-2. Caractère autosomique récessif

    V-3. Caractère récessif lié à l'X

    V-4. Caractère multifactoriel

    V-5. Anomalies chromosomiques

    V-6. Consanguinité

    V-7. Exposition aux agents mutagènes

VI- Maladies héréditaires chez l'adulte

VII- Cliniques spécialisées

    VII-1. Cliniques spécialisées

    VII-2. Rôle des unités de génétique 

VIII- Associations, Groupes de parents

    VIII- 1 Associations,

    VIII- 2 Groupes de parents

IX- Corollaires au conseil génétique

    IX- 1 Traitement

    IX- 2. Suivi des patients

    IX- 3. Suivi des familles

    IX- 4. Dossiers et fichiers des patients

    IX- 5. Divulgation des résultats

X- Programmes de dépistage

    X- 1. Nouveau-né

    X- 2. Enfant ou adulte

I- Introduction

Plus de 2000 maladies héréditaires (géniques) sont connues et 0,7 % des naissances comportent une anomalie chromosomique déséquilibrée. Les fausses couches à répétition ou la stérilité d'un couple peuvent également être dues à une cause génétique. Au total, environ 4 % des sujets nés vivants présentent une anomalie qui relève peu ou prou de la génétique.

II- Motifs de demande de conseil génétique

II-1. Couple avant procréation

• avec notion de maladie héréditaire chez l'un ou chez les deux partenaires, ou dans leur famille.
• couple consanguin.
• exposition à un possible mutagène physique ou chimique, toxique ou médicamenteux.

II-2. Couple constitué

• bilan d'une stérilité (recherche d'une anomalie chromosomique).
  
• fausses couches spontanées à répétition: 15 % des grossesses aboutissent à une fausse couche; mais le caryotype du couple est indiqué en présence de deux (ou plus) fausses couches.
• exposition à un agent tératogène (rubéole, toxoplasmose...) au cours d'une grossesse.
• notion d'un enfant atteint dans la fratrie (mort né, décédé après la naissance, vivant malformé, ou chez lequel sont apparues après la naissance des manifestations d'une génopathie).
• âge maternel avancé.
• révélation plus ou moins tardive d'une affection dégénérative dans le couple.

III- Consultation de conseil génétique

III- 1. Climat d'anxiété.

• climat d'anxiété.
  
• sentiment d'engager l'avenir.
• interrogatoire délicat sur les "tares familiales" avec parfois accusations de la belle-famille.
• secrets (adultères, incestes) conduisant parfois à des renseignements erronés.

La consultation devra établir une étude minutieuse de l'arbre généalogique et un diagnostic précis de l'affection afin d'en déterminer le mode de transmission et les retentissements.

III- 2. Arbre généalogique

L'arbre généalogique: doit être complet, inclure les sujets décédés et les grossesses interrompues, les causes de décès.

III- 3. Diagnostic de l'affection

• les sujets atteints doivent être examinés soigneusement, les examens biologiques nécessaires pratiqués.
  
• les sujets hétérozygotes sains doivent être dépistés si cela est possible, les hétérozygotes obligatoires notés.
• un foetus ou un nouveau-né décédé doit être soigneusement examiné: compte-rendu morphologique et photographies, radiographies du squelette, prélèvements biologiques avec, entre autres, caryotype sur sang intracardiaque ou fibroblastes, autopsie minutieuse avec l'accord des parents.

--> un diagnostic précis de l'affection doit être obtenu car des maladies cliniquement très proches peuvent avoir des modes de transmission différents.

IV- Le conseil

Il se fera en fonction:

• du risque encouru (mode de transmission, pénétrance et expressivité, coefficient de parenté, fréquence du gène dans la population).
  
• de la gravité de l'affection et de l'existence ou non d'un traitement.
• en tenant compte de la composition de la famille (sujets déjà atteints, nombre d'enfants normaux).
• pour une affection grave, à risque de récurrence élevé, sans traitement efficace et sans diagnostic prénatal (ou devant le refus des parents de le pratiquer), il sera conseillé aux parents de ne plus avoir d'enfants [mais les progrès récents sont tels dans le domaine de la génétique, que le couple doit rester en contact avec le généticien].

Le conseil génétique

• demande du temps et de la disponibilité (voir éventuellement les partenaires séparément si l'on suspecte des renseignements erronés, des secrets cachés).
  
• beaucoup de psychologie
• une bonne connaissance des maladies génétiques.

V- Evaluation du risque

V-1. Caractère autosomique dominant

• un sujet atteint a une probabilité 1/2 d'avoir un enfant atteint.
  
• un sujet sain au sein de la même famille a une probabilité quasi-nulle (probabilité d'une néomutation) d'avoir un enfant atteint.
• en cas de pénétrance incomplète ou d'expressivité variable d'un gène, les deux propositions ci-dessus peuvent être mises en défaut.
• un cas isolé relève soit d'une illégitimité, soit d'une néo-mutation, soit d'une pénétrance incomplète. Dans le deuxième cas seulement, le risque de récurrence est nul.

V-2. Caractère autosomique récessif

• Les parents sont normaux.
  
• Un cas isolé au sein d'une famille n'est pas rare.
• Le risque de récurrence, si les parents sont hétérozygotes, est de 1/4.
• Les germains (frères et soeurs) d'un sujet atteint ont une probabilité 2/3 d'être hétérozygote.
• Un sujet atteint a une probabilité pq = q (fréquence du gène délétère) d'avoir un enfant atteint.
• La consanguinité augmente les probabilités d'atteinte. (--> calculer le coefficient de parenté).
• Une néomutation ou une naissance illégitime peuvent également exister.

V-3. Caractère récessif lié à l'X

• Une mère conductrice a la moitié de ses enfants mâles atteints.
  
• Il existe souvent un sujet mâle atteint dans la famille.
• Une néomutation est possible; une naissance illégitime ne change rien au risque de récurrence.

V-4. Caractère multifactoriel

• Des données statistiques de récurrence de l'affection au sein d'une population permettent de donner une première estimation.
  
• Cette estimation sera revue à la hausse 1) pour une famille comportant beaucoup de sujets atteints, 2) si l'atteinte est particulièrement sévère, 3) selon le degré de parenté du sujet étudié avec les sujets atteints.

Le risque s'exprime en pourcentage de récurrence ou en nombre de fois qu'est augmenté le risque de la population générale.

V-5. Anomalies chromosomiques

• le plus souvent due à une non disjonction méiotique parentale; risque de récurrence faible mais non nul (1 à 2 % en cas de trisomie 21 libre de novo).
  
• parfois due à une malségrégation d'un remaniement parental: évaluation du risque de récurrence difficile (selon la nature du remaniement, la taille et la nature du segment impliqué, le sexe du parent porteur du remaniement).

V-6. Consanguinité

• augmente la probabilité d'affection autosomique récessive ou multi-factorielle. Calculer le coefficient de parenté. Risque important en cas de maladie familiale connue.
  

V-7. Exposition aux agents mutagènes

• risque faible mais un diagnostic prénatal doit être proposé souvent pour rassurer les parents si l'un ou l'autre a subi un traitement anticancéreux dans les mois qui ont précédé la fécondation. 

Un diagnostic prénatal doit être proposé, lorsqu'en existe la possibilité, pour des naissances ultérieures, dans chacun des cas de figure ci-dessus exposés.

VI- Maladies héréditaires chez l'adulte MALADIES D'APPARITION TARDIVE

Le traitement de maladies métaboliques héréditaires chez l'enfant et le transfert de ces patients après l'adolescence vers la médecine adulte ont contribué à l'élaboration de la spécialité adulte. Les maladies d'apparition tardive comme la maladie de Huntington et plusieurs autres maladies génétiques diagnostiquées généralement à l'âge adulte font maintenant l'objet d'expertises par ces cliniques.

VII. Cliniques spécialisées

VII-1. Cliniques spécialisées

Le conseil génétique est fréquemment offert dans le cadre d'une clinique spécialisée et plus particulièrement pour les hémoglobinopathies, la mucoviscidose, les maladies rénales, les problèmes d'audition et plus fréquemment maintenant pour le cancer du sein, des ovaires, du colon. Les individus qui consultent seront orientés selon les besoins et les disponibilités vers une de ces cliniques si elles sont en mesure d'offrir le conseil génétique approprié

VII-2. Rôle des unités de génétique

Le rôle des unités de génétique à l'égard des cliniques spécialisées est d'assurer la coordination de l'enseignement et la prise en charge des malades et des familles. L'unité de génétique est souvent responsable des analyses diagnostiques dans le cadre de ces investigations et doit s'assurer que l'information pertinente est transmise à tous les individus concernés.

VIII. Associations, Groupes de Parents

VIII-1. Associations

Les individus porteurs de maladies génétiques chromosomiques ou monogéniques sont souvent regroupés en associations. Les associations de dystrophie musculaire et du syndrome de Turner furent parmi les premières à se manifester publiquement. À titre d'exemple les individus de petite taille comme les nains achondroplasiques auront intérêt à se regrouper pour échanger sur leur besoins quotidiens de fonctionnement (accès aux services publics) et être mis en contact avec les organismes ou cliniques de support qui peuvent alléger leur handicap.

VIII-2. Groupes de parents

Les parents d'individus souffrant de maladies génétiques puisent souvent dans le cadre de rencontres informelles l'information qu'ils ne reçoivent pas toujours lors des consultations génétiques dont à titre d'exemple des renseignements sur les garderies, les groupes de stimulation, les foyers d'accueil, les écoles spécialisées, les camps de vacances et évidemment le rythme des acquisitions et les difficultés physiques propres aux malades.

IX Corollaires au conseil génétique

IX-1. Traitement

Le conseil génétique doit également offrir aux individus et familles des informations et avis sur le traitement des maladies génétiques soit en leur offrant une prise en charge ou encore en les orientant vers d'autres cliniques spécialisées telles la diététique, l'orthophonie, la physiothérapie et autres qui sont aptes à recevoir ces patients.

IX-2. Suivi des patients

Le conseil génétique ne se limite pas à une session d'information et on doit souvent prévoir un contact ou une rencontre ultérieure pour vérifier la compréhension des informations transmises, la mise à jour du dossier et très souvent informer les individus concernés de la mise au point de nouveaux examens de laboratoire ou d'ajouts aux protocoles de traitement

IX- 3. Suivi des familles

Le diagnostic et le conseil doivent être complémentés par le suivi des familles. Il est fréquent pour les cliniques de génétique d'assurer le suivi de plusieurs membres d'une famille particulièrement dans les translocations chromosomiques familiales, les maladies monogéniques autosomiques dominantes ou liées au chromosome X comme l'hémophilie.

IX- 4. Dossiers et fichier des patients

La confidentialité des informations nominatives doit évidemment être respectée selon les normes établies. Des formulaires de consentement adaptés aux situations cliniques sont consignés aux dossiers. On recommande aux patients d'aviser la clinique de génétique d'une nouvelle adresse postale surtout si un contact ultérieur est souhaitable.

IX-5. Divulgation des résultats

Il est fréquent dans le cadre des investigations familiales qu'un ou des individus acceptent de subir l'examen mais refusent d'être informés des résultats : une situation des plus fréquentes dans les épreuves de susceptibilité ou encore dans le dépistage de maladies dégénératives pour lesquelles il n'existe aucun traitement. Toute information concernant le risque de reproduction doit évidemment être donnée aux personnes concernées.

X - Programmes de dépistage

X-1. Nouveau-né

Toute forme de dépistage de maladies génétiques soit pour identifier les malades ou les porteurs sains doit s'accompagner à la fois d'un consentement éclairé et d'un conseil génétique applicable aux circonstances. Ainsi un dépistage systématique de maladie métabolique chez le nouveau-né aura un suivi si le test de dépistage est anormal ou demande un contrôle.

X-2. Enfant ou adulte

Tout dépistage réalisé dans le cadre de l'évaluation d'une population à risque doit se munir d'un plan de conseil génétique qui doit prévoir une information de base pour l'ensemble de la population visée et d'une approche individuelle et confidentielle dans l'éventualité de résultats positifs. Le dépistage des hémoglobinopathies dans les pays méditerranéens ou de la maladie de Tay Sachs chez les juifs Ashkénases sont des exemples de populations qui se prêtent à un dépistage systématique de par l'incidence élevée de certaines maladies héréditaires