Trisomie 21

  • Maladie chromosomique viable la plus fréquente.
  • Comme toutes les autres maladies chromosomiques autosomiques, associe dysmorphie + retard psychomoteur: rechercher les malformations associées, fréquentes (>1/3 des cas): établir une prise en charge medico-pédagogique.






    I. EPIDEMIOLOGIE


    (Une question sur l'épidémiologie fera envisager les risques de récurrence en fonction du caryotype - voir le paragraphe caryotype)

  • 1,5 /1 000 naissances.

  • sex ratio: 3 garçons / 2 filles.

  • âge maternel moyen augmenté (34 ans).
      fréquences maximales:
    • à 28 ans (mais ceci correspond au pic maximal de la natalité)
    • et vers 37 ans
    • en effet, le risque augmente avec l'âge maternel: 1% au dessus de 40 ans (5% à 46 ans, 15% à 50 ans).






    II. EXAMEN CLINIQUE


    1 - Syndrome dysmorphique, associant à divers degrés:

    • visage évocateur +++:

      • microcéphalie fréquente; cou court; nuque plate;
      • faciès lunaire;

      • angle naso frontal effacé;
      • aspect des narines en "prise de courant";

      • hypertélorisme ou pseudo hypertélorisme;
      • épicanthus (régresse avec l''ge);
      • fentes palpébrales en haut et en dehors;
      • taches de Brushfield dans l'iris (pathognomonique, visible sur yeux bleus).

      • macroglossie; glossite exfoliatrice; langue scrotale (chez l'adolescent et l'adulte);
      • bouche souvent ouverte;
      • palais ogival, étroit;
      • retard de dentition (anomalies de nombres, agénésie des incisives latérales...);

    • mains et pieds:
      • courts et trapus;
      • brachymésophalangie du 2e et du 5e doigts;
      • clinodactylie du 5e;
      • voute plantaire effondrée;
      • ler orteil séparé des autres par un sillon.


    • peau sèche, marbrée (livedo), infectée au pourtour des orifices.

    • hyperlaxité ligamentaire.
    • diastasis des droits; hernie ombilicale fréquente.


    2 - Retard psychomoteur, constant:

    • hypotonie +++ dés la naissance (tenue de tête à 6 mois, tenue assise à 1 an, marche à 2 ans).
    • le retard mental, peu net chez le nourrisson, s'établit rapidement.
    • enfants:
      • affectueux, doux, joyeux;
      • difficultés de langage;
      • aiment jouer, mimer, ranger tous les objets; enfants minutieux;
      • mémoire normale.

    • épilepsie possible (chez 3% à 9%, et dans 1% de la population générale).


    3 - Dermatoglyphes:

      - pli palmaire transverse unique (pptu) dans 75 % des cas; mais le pptu est aussi présent dans 1 % de la population non trisomique; par conséquent, sur 8 pptu vus à la naissance, 7 appartiennent à la population générale et seulement 1 à un bébé trisomique 21 (risque de 1% X 699/700 naissances versus risque de 75% X 1/700 naissances): un pptu isolé NE DOIT PAS faire porter le diagnostic de trisomie 21, diagnostic qui risquerait d'entrainer un choc psychologique profond, voire rémanent, chez les parents. - triradius axial en t''(75 % des cas).
      - indice de transversalité (it) > 30.


    Cette association de signes impose la recherche de malformations qui peuvent grever le pronostic vital et nécessiter une thérapeutique urgente.

    4 - Malformations (45% des cas):

    • Cardiaques (40 %):
      • canal atrio-ventriculaire (10 %);
      • communication inter ventriculaire (CIV) (10 %);
      • communication inter auriculaire (CIA) (5 %);
      • persistance du canal artériel (CA) (5 %)...


    • Digestives ( 10 %):
      • sténose duodénale (1/3 des sténoses duodénales se trouvent chez les trisomiques 21);
      • imperforation anale...

    • Oculaires:
      • cataracte (congénitale ou acquise);
      • astigmatisme;
      • myopie;
      • strabisme;
      • glaucome congénital;
      • nystagmus.


    5 - Autres:

    • Hématologiques:
      • parfois leucoblastose transitoire,
      • pouvant rechuter en leucémie aigue lymphoblastiques (LAL) on non lymphoblastiques (LANL) plus souvent; les leucémies mégacaryocytaires (LANL M7) sont particulièrement fréquentes; attention à l'hypersensibilité au methotrexate.


    • Immunologiques:
      • hyporéactivité à la tuberculine;
      • deficit immunitaire.


    • Métaboliques:
      • hyperuricémie;
      • glycémie perturbée;
      • TSH souvent augmentée; hypo ou hyperthyroïdie.



    III. DIAGNOSTIC: LE CARYOTYPE


    confirme le diagnostic, permet le conseil génétique:
    le risque de récurrence est de l'ordre de 1 % si l'anomalie est de novo, plus important si l'un des parents est porteur d'une translocation.

  • Trisomie 21 libre et homogène
  • (92,5 % des cas):
    • cas sporadiques (de novo).
    • rle de l''ge maternel (voir épidémiologie).
    • risque de récurrence de 1 à 2 %.
    • caryotype: 47,XY,+21 ou 47,XX,+21.
    • par non disjonction méiotique:
      • origine maternelle: - le division: 70 %
        - 2e division: 20 %
      • origine paternelle:
        - le division: 5 %
        - 2e division: 5 %


  • Trisomie 21 libre en mosaïque
  • (2,5 % des cas):
    • cas sporadiques.
    • caryotype: 46, XY / 47, XY,+21 ou 46, XX / 47, XX,+21.
    • accident post zygotique (mitotique).
    • le plus souvent exprimée par un phénotype typique, peut donner un syndrome atténué.


  • Trisomie 21 par translocation
  • :
    • de novo ou par transmission d'une translocation parentale (équilibrée chez l'ascendant): conseil génétique surtout dans ce cas.
    • caryotype à 46 chromosomes: le chromosome 21 surnuméraire est transloqué le plus souvent sur un chromosome du groupe D (14, 13 ou 15) ou du groupe G (21 ou 22); exemple: 46, XY, t(14;21).
    • conseil génétique et risque de récurrence:
    • t(Dq;21q) et t(21q;22q)
        maternelle: risque = 15 %
        paternelle: risque = 5%

    • t(21q;21q): risque = 100 %:
        soit --> trisomie 21
        soit --> fausse couche spontanée (monosomie 21).


    • Autres
    • :
      • trisomie 21 partielle (rareté). -->(le segment responsable de la majeure partie du syndrome est la bande 21q22.3).
      • associée a d'autres anomalies chromosomiques (rareté).



    IV. EVOLUTION


    • retard statural (adulte = 1,50 m); excès pondéral (--> régime alimentaire).
    • la voix devient rauque.
    • apparition fréquente d'une pelade.
    • puberté retardée mais normale; libido faible;
    • fécondité chez la femme ( --> contraceptifs).
    • hypothyroïdie, Basedow (--> doser T3, T4, TSH, T3 reverse régulièrement).

    • développement mental:
      • quotient intellectuel (QI) = 50 (moyenne (et médiane)); entre 30 et 80 selon les sujets; courbe de Gauss, comme dans la population générale, mais avec une moyenne à 50 au lieu de 100; variations avec l''ge);
      • insertion sociale: fonction de l'environnement familial, de l'aide qui a pu être apportée à la famille au moment du diagnostic, et de la prise en charge médico-pédagogique de l'enfant;
      • rééducation psychomotrice dés 6 mois; kinésithérapie; orthophonie ensuite; école maternelle, classe intégrée si possible ensuite (classe de handicappés au sein d'une école maternelle normale: permet à la fois une meilleure intégration des trisomiques 21 et l'apprentissage de la tolérance chez les enfants normaux); institut médico pédagogique (IMP), institut médico éducatif (IME), puis - IMPro; apprentissage, activité professionnelle manuelle; les insérer dans la vie active (centre d'aide par le travail: CAT); ne doivent pas rester vivre chez leurs parents: ils y garderaient un statut infantilisant, et vieilliraient de manière encore plus accélérée du fait du vieillissement parental.


    • vieillissement précoce:
      • le comportement peut passer brusquement de l'enfant gai et sociable à l'adulte triste, inactif, inexpressif;
      • risque de démence sénile (maladie d'Alzheimer).



    V. PRONOSTIC


    • l'espérance de vie, faible auparavant, a été considérablement améliorée par l'utilisation de l'antibiothérapie et de la chirurgie.

    • le pronostic peut être grevé par:
        1 - l'extrème sensibilité aux infections des trisomiques 21.
        2 - les malformations, en particulier cardiaques.
        3 - l'apparition d'une leucémie aigu (chez 1 % des enfants trisomiques 21, soit 20 fois plus que dans la population générale).


    • pronostic intellectuel: (voir évolution).



    VI. TRAITEMENT


    • chirurgical en cas de malformation.
    • antibiothérapie des épisodes infectieux; traitement antifongique du pied d'athlète.
    • prise en charge médico-pédagogique; rééducation psychomotrice; kinésithérapie; orthophonie.
    • surveillance de la fonction thyroïdienne (dosages une fois par an).
    • surveillance ophtalmologique (attention à la sensibilité à l'atropine), auditive.
    • radio cervicale (instabilité cervicale --> risque de luxation).
    • statique plantaire (chaussures, tricycle)
    • dos plat (natation).
    • cicatrices kéloïdes (n'opérer que si nécessaire; éviter la chirurgie esthétique).
    • développer et encourager la créativité artistique



    Contributor(s)

    Written2000-08Jean-Loup Huret, Pierre-Marie Sinet
    CNRS UMR 8602, Faculté de Médecine Necker Enfants Malades, Paris, France (PMS)

    Citation

    Huret JL, Sinet PM

    Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology 2000-08-01

    Trisomie 21

    Online version: http://atlasgeneticsoncology.org/teaching/30093/trisomie-21