Trisomia 21

 

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I. Epidemiologia II. Esame clinico II.1. La sindrome dismorfica II.2. Ritardo psico-motorio (costante) II.3. Dermatoglifi II.4. Malformazioni (45% dei casi) II.5. Altri III. Diagnosi: il cariotipo IV. Evoluzione V. Prognosi VI. Trattamenti

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La trisomia 21 è la malattia più frequente che riguarda le alterazioni cromosomiche.

Si riscontrano, come in altre patologie cromosomiche innate, dismorphia + ritardo psico-motorio e possibili malformazioni viscerali (che si riscontrano in più di 1/3 dei casi).
Devono essere previsti l'assistenza medico-padagogica ed il follow-up.

I. Epidemiologia

Una domanda relativa all'epidemiologia dovrebbe includere anche i rischi di ricorrenza in base al cariotipo: vedi paragrafo del cariotipo).

1,5 / 1 000 nascite.

Sex ratio: 3 maschi / 2 femmine.

L'età media della madre elevata (34 anni).
Il picco massimo di nati affetti da trisomia 21 si riscontra nelle nascite da madri di età compresa tra:

• 28 anni (ma solo perché per questa età materna si osserva il picco massimo di nascite).
• Circa 37 anni.
• Il rischio aumenta con l'età materna: < 0,1 % inferiore a 30 anni; tra lo 0,1 % e l'1% in età 30-40 (0,2 % a 34 anni, 0,5 % a 38 anni, 0,7 % a 39 anni); > 1% sopra i 40 anni ( 5% a 46 anni, 15% a 50 anni).

II. Esame clinico

II.1. La sindrome dismorfica si può associare (si può ulteriormente estendere)

• Evocatività del viso + + +:
  • microcefalia frequente, collo corto, occipite piatto e brachicefalia;
  • viso a forma di luna (faccia lunare)
  • ponte nasale piatto;
  • "socket" narici;
  • ipertelorismo (o pseudo-ipertelorismo);
  • epicanthus (regredisce con l'età);
  • rime palpebrali oblique rivolte verso l'alto;
  • macchie di Brushfield nell'iride (segno patognomico, rilevabile negli occhi blu).
  • macroglossia; glossite esfoliativa (lingua geografica); lingua scrotale a tarda infanzia e in età adulta;
  • bocca spesso aperta;
  • palato stretto e ogivale; arco del palato alto e stretto;
  • comparsa tardiva / denti malformati (anomalie numeriche, agenesia degli incisivi laterali ...);
• mani e piedi:
  • corti e larghi;
  • brachimesofalangia delle dita 2 e 5;
  • clinodattilia del dito 5;
  • piede piatto;
  • primo dito del piede separato dagli altri da uno spazio, con una piega.
• pelle secca, pelle chiazzata (con presenza di lividi), con frequenti infezioni intorno agli orifizi.
• iperlassità dei legamenti.
• frequente ernia ombelicale.

II.2. Ritardo psico-motorio (costante)

• ipotonia + + + alla nascita (tiene la testa in posizione a 6 mesi, siede all'età di 1 anno, cammina all'età di 2 anni).
• il ritardo mentale, non evidente nelle prime fasi di crescita nel bambino,si manifesta rapidamente.
• comportamento dei bambini:
  • affettuoso, dolce, allegro;
  • difficoltà di linguaggio;
  • al bambino piace giocare, mimare e mettere in ordine meticolosamente;
  • memoria normale.
  • convulsioni (in 3% al 9%, rispetto all'1% nella popolazione generale).

II.3. Dermatoglifi

• Solco palmare trasversale nel 75% dei casi. Attenzione: è presente anche nell'1% della popolazione generale, quindi su 8 pieghe palmari trasversali alla nascita, 7 sono presenti nella popolazione generale e solo 1 bambino presenta la sindrome di Down (1% del rischio X 699/700 nascite rispetto al 75 rischio% X 1 / 700 nascite): non si deve fare una diagnosi di trisomia 21 solo sulla base di questo segno isolato e preoccupare i genitori.
• triradius assiale in t(nel 75%).
• indice di trasversalità > 30.

Questa associazione di segni, comprese le malformazioni viscerali, deve essere ricercata, in quanto può determinare la prognosi vitale o imporre trattamenti di emergenza.

II.4. Malformazioni (45% dei casi)

• Cuore (40%):
  • difetto del setto atrioventricolare (10%);
  • difetto del setto ventricolare (10%);
  • forame ovale pervio (5%);
  • persistenza del dotto arterioso (5 %)...
• Digestivi (10%):
  • stenosi duodenale (1 / 3 delle stenosi duodenale si trovano in pazienti affetti da trisomia 21);
  • ano imperforato.
• Oculari:
  • cataratta (congenita o acquisita);
  • astigmatismo;
  • miopia;
  • strabismo;
  • glaucoma congenito;
  • nistagmo.

II.5. Altri

• Ematologiche:
  • si può verificare una transitoria reazione leucemoide
  • a volte si può presentare una ricaduta di leucemia acuta (linfoblastica (ALL) o più spesso di una leucemia non-linfoblastica (ANLL); la leucemia M7-ANLL (megacariocitica) è particolarmente frequente. Si deve considerare l'ipersensibilità al methotrexate.
• Immunologici:
  • Iporeattività alla tubercolina;
  • Immundeficienza.
• Metabolica:
  • iperuricemia;
  • anormale glicemia;
  • TSH aumentato (frequente), ipo o ipertiroidismo.

III. Diagnosi: il cariotipo

Il cariotipo è utile per dimostrare la diagnosi, e consente / implica una consulenza genetica:
il rischio di ricorrenza è circa delll'1% se l'anomalia è de novo, di più se uno dei genitori è portatore di una traslocazione.

Libero e trisomia 21 omogenea (92,5% dei casi):

• sporadici (de novo) i casi.
• ruolo di età materna (vedi sopra in epidemiologia).
• rischio di ricorrenza: 1-2%.
• cariotipo: 47, XY, 21 o 47, XX, 21.
• a causa della non-disgiunzione meiotica:
  • di origine materna:
    - Prima divisione: 70%
    - Seconda divisione: 20%
  • di origine paterna:
    - Prima divisione: 5%
    - Seconda divisione: 5%

Trisomia 21 in mosaico (2,5% dei casi):

• sporadici casi.
• cariotipo: 46, XY / 47, XY, 21 o 46, XX / 47, XX, 21.
• post evento zigotico (mitosi).
• più spesso, il fenotipo è tipico, a volte attenuato.

Trisomia 21 a causa della traslocazione:

• de novo o trasmessa da una traslocazione dei genitori (essendo una traslocazione bilanciata del genitore); il counseling genetico è particolarmente necessario in quest'ultimo caso.
• cariotipo con 46 cromosomi, il cromosoma 21 è il cromosoma più frequentemente traslocato con un altro acrocentrico (Gruppo D: 14, 13 o 15 o Gruppo G: 21 o 22); esempio: 46, XY, t (14; 21).
• counseling genetico e rischio di ricorrenza:
  • t(Dq;21q) et t(21q;22q) t (DQ; 21q) et t (21q, 22q)

    di origine materna: rischio = 15%
    di origine paterna: rischio = 5%

  • rischio di t (21q, 21q): = 100%:

    entrambi -> trisomia 21
    o -> aborto spontaneo (monosomia 21).

  • Altre:
    • trisomia parziale 21 (rara). -->(il segmento responsabile della maggior parte della sindrome / fenotipo è presente sulla banda 21q22.3).
    • associati con altre anomalie cromosomiche (rare).

IV. Evoluzione

• ritardo di crescita (adulto = 1,50 m); eccesso di peso (-> dieta).
• voce roca.
• possono essere visualizzate zone prive di capelli.
• pubertà ritardata, ma è normale; poca libido ;
• fecondità nella femmina (-> contraccezione).
• ipotiroidismo, Basedow (-> T3, T4, TSH, T3 reverse determinazione regolari).
• sviluppo mentale:
  • quoziente di intelligenza (IQ) = 50 (valore medio (e mediano)), tra 30 e 80; curva gaussiana, come nella popolazione generale, ma con una media a 50 invece di 100; variano a seconda dell'età);
  • inserimento sociale: in parte secondo l'ambiente familiare, la guida e la rassicurazione che la famiglia riceve, e secondo il percorso medico, paramedico e pedagogico;
  • la terapia psicomotoria inizia dall'età di 6 mesi, la kinesiterapia deve essere seguita dall' ortofonia; scuola materna, seguita, se possibile, dall'inserimento in una classe di bambini portatori di handicap all'interno di una normale scuola primaria. La scuola professionale può essere frequentata in istituti specializzati, di apprendistato, che prevedono attività professionali; devono essere inseriti nella vita attiva, non devono rimanere a casa dei genitori, dove altrimenti rimarrebbero in uno stato infantile, e, infine, dove invecchierebbero più rapidamente, insieme ai genitori.
• invecchiamento precoce:
  • il comportamento può improvvisamente passare da quello di un bambino felice e socievole a quello di un adulto triste, inattivo ed inespressivo;
  • rischio di demenza senile (morbo di Alzheimer).

V. Prognosi

• l'aspettativa di vita, è notevolmente aumentata, grazie alle terapie con antibiotici e alla chirurgia.
• La prognosi può essere compromessa da:

  1 - l'estrema suscettibilità alle infezioni.
  2 - malformazioni, in particolare malformazioni cardiache.
  3 - leucemia acuta (in 1% di trisomia 21 lattanti e bambini, vale a dire 20 volte più frequentemente che nella popolazione generale).

• prognosi intellettuale: (vedere l'evoluzione).

VI. Trattamenti

• intervento chirurgico in caso di malformazione.
• antibiotico terapia per curare le infezioni; antifungini per il trattamento del piede atletico.
• cura medico-paramedico-pedagogica, terapia psicomotoria, kinesiterapia, ortofonia.
• esami ripetuti (una volta l'anno) per la valutazione della tiroide.
• prove oftalmologiche (si osserva l'ipersensibilità all' atropina), prove uditive.
• raggi X alla zona cervicale (instabilità delle vertebre cervicali -> rischio di lussazione vertebre cervicali).
• piede piatto (scarpe speciali, i tricicli sono raccomandati).
• dorso piatto (nuoto consigliato).
• cicatrici cheloide (chirurgia solo quando necessario, evitare la chirurgia plastica).
• La creatività artistica dovrebbe essere sviluppata e sostenuta.

Francesca Lazzaroni, Alessandro Beghini

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Contributor(s)

Written	2000-08	Jean-Loup Huret, Pierre-Marie Sinet
		CNRS UMR 8602, Faculté de Médecine Necker Enfants Malades, Paris, France (PMS)