Trisomia 21

• La patología cromosómica más frecuente en recién nacidos. .
• Como en otras patologías cromosómicas en recién nacidos, se asocia a dismorfia + retraso psicomotor, y posibles malformaciones viscerales (encontradas en más de 1/3 de casos); Deben llevarse a cabo cuidados médico-pedagógicos y seguimiento del paciente.

• 1,5 /1 000 nacimientos.
• Proporción (por Sexo): 3 varones/2 hembras.
• Media de Edad materna incrementada (34 años).
  
  Máximo de nacimientos con trisomía 21 en madres con edad de:
  • 28 años (pero esto es sólo porque el máximo rango de nacimientos es en esta edad materna).
  • Alrededor de 37 años.
  • El riesgo se incrementa con la edad materna: <0.1% por debajo de 30 años; entre 0.1% y 1% a edades de 30-40 (0.2% a los 34 años, 0.5% a los 38 años, 0.7% a los 39 años); >1% por encima de los 40 años (5% a los 46 años, 15% a los 50 años).

II.1 Síndrome Dismórfico que asocia (puede comprender varias de estas características):

Apariencia Característica:

• Microcefalia frecuente, cuello corto, occipucio plano y braquicefalia;
• Cara con forma de luna;
• Puente nasal plano;
• Ventanas nasales antevertidas;
• Hipertelorismo (o pseudo-hipertelorismo);
• Epicanto (disminuye con la edad);
• Fisuras palpebrales;
• Iris punteado (detectable en ojos azules).
• Macroglosia; glositis exfoliativa (lengua geográfica); lengua escrotal en niñez tardía y en madurez;
• Boca abierta frecuentemente;
• Paladar muy arqueado y estrecho;
• Dientes malformados/ de aparición tardía (anomalías en cuanto a número, agenesia de los incisivos laterales...);
  

Manos y pies:

• Cortos y anchos;
• Braquimesofalangia del 2º y 5º dedo;
• Clinodactilia del 5º dedo;
• Pies planos;
• Primer dedo separado de los otros por un espacio con un pliegue.

Piel seca, piel moteada, con infecciones frecuentes alrededor de los orificios.

Hiperlaxitud de ligamentos.

Hernia umbilical frecuente.

 

II.2 Retraso Psico-motor (Constante):

• Hipotonía pronunciada al nacimiento (sostienen la cabeza a los 6 meses, se sientan al 1 año, caminan con 2 años).
• El retraso mental, que no es obvio en la niñez, aunque empieza pronto a ser manifiesto.
• Comportamiento del niño:
  • Cariñoso, amable, risueño;
  • Dificultades en el lenguaje;
  • Les gusta jugar, mimar, poner en orden meticulosamente;
  • Memoria normal.
• Convulsiones (del 3% al 9%, en comparación con el 1% de la población general).

II.3 Dermatoglifo:

• Pliegue palmar transverso en el 75% de los casos. También está presente en el 1% de la población general. Además, de 8 pliegues palmares trasversos al nacimiento, 7 proceden corresponderían a la población general y sólo 1 de ellos a un bebé Sindrome de Down (1% de riesgo X 699/700 nacidos frente a 75% de riesgo X 1/700 nacimientos): NO DEBE hacerse un diagnóstico de trisomía 21 en base a este signo aislado y provocar el pánico de los padres.
• Trirradio axial en t" (en el 75%).
• Indice de transversalidad > 30.

Esta asociación de signos implica que deben buscarse malformaciones viscerales, ya que éstas pueden influir en la esperanza de vida y hacer que deban adoptarse tratamientos de emergencia.

II.4 Malformaciones (45% de los casos):

• Corazón (40%):
  • Defecto del septo atrioventricular (10 %);
  • Defecto del septo ventricular (10 %);
  • Foramen oval patente (5 %);
  • Ductus arterioso persistente (5 %)...

• Digestivas (10 %):
  • Estenosis duodenal (1/3 de las estenosis duodenales se encuentran en pacientes con trisomía 21);
  • Ano imperforado...

• Oculares:
  • Cataratas (Congénitas o adquiridas);
  • Astigmatismo;
  • Miopía;
  • Estrabismo;
  • Glaucoma congénito;
  • Nistagmus.
    

II.5 Otras:

• Hematológicas:
  • Puede darse “reacción leucemoide transitoria”.
  • En ocasiones con recidiva como leucemia linfoblástica aguda (LLA) o más frecuentemente leucemias no linfoblásticas (LNLA); LNLA-M7 (megacariocítica) es particularmente frecuente. Vigilar la hipersensibilidad al metotrexato.

• Inmunológicas:
  • Hiporeactividad a la tuberculina;
  • Deficienca inmune.

• Metabólicas:
  • Hiperuricemia;
  • Glucemia anormal;
  • TSH incrementada (frecuente); hipo or hiper tiroidismo.

III Diagnostico : el cariotipo

Confirmar el diagnóstico, permite/implica un consejo genético:
el riesgo de recurrencia está sobre el 1 % si la anomalía es de novo, más si uno de los padres es un portador de traslocación.

• Trisomy 21 primaria (92,5 % de los casos):
  • Casos de tipo esporádico (de novo).
  • Implicada la edad materna (ver arriba en epidemiología).
  • Riesgo de recurrencia: 1 al 2 %.
  • Cariotipo: 47,XY,+21 o 47,XX,+21.
  • Debido a un proceso de no-disyunción meiótica:
    • De origen materno:
      - 1ª división: 70 %
      - 2ª división: 20 %
    • De origen paterno:
      - lª división: 5 %
      - 2ª división: 5 %

• Trisomy 21 primaria en mosaico (2,5 % de los casos):
  • Casos esporádicos.
  • Cariotipo: 46, XY / 47, XY,+21 o 46, XX / 47, XX,+21.
  • Evento post zigótico (en mitosis).
  • Habitualmente el fenotipo es típico, a veces atenuado.

• Trisomy 21 debida a traslocación:
  • “De novo” o heredada a partir de una traslocación parental (siendo una traslocación balanceada parental); el consejo genético es especialmente necesario en el último caso.
  • Cariotipo con 46 cromosomas; el cromosoma 21 adicional se suele traslocar más frecuentemente con otro cromosoma acrocéntrico (grupo D: 14, 13 o 15 o grupo G: 21 o 22); ejemplo: 46, XY, t(14;21).
  • Consejo genético y riesgo de recurrencia:
    • t(Dq;21q) y t(21q;22q)
      • de origen materno: riesgo = 15 %
      • de origen pateno: riesgo = 5%
    • t(21q;21q): riesgo = 100 %:
      • tanto --> trisomía 21
      • como --> aborto espontáneo (monosomía 21).
    • Otro:
      • Trisomía 21 parcial (rara). --> (el segmento responsable de la mayoría de las características del síndrome/ fenotipo es la banda 21q22.3).
      • Asociado con otras anomalies cromosómicas (raro).
        

• Retraso en la estatura (adulto = 1,50 m); exceso de peso (--> dieta).
• Voz ronca.
• Puede darse alopecia.
• Pubertad retrasada pero normal; libido pobre;
• Fecundidad en mujeres ( --> contracepción).
• Hipotiroidismo (--> determinación regular de T3, T4, TSH, T3 reversa).
• Desarrollo mental:
  • Cociente intelectual (CI) = 50 (media (y mediana)); entre 30 y 80; Curva Gaussiana, como en la población general con una media que se mueve alrededor de 50 en vez de en 100; varía de acuerdo con la edad);
  • Integración social: parcialmente en consonancia con el entorno familiar, la guía y tranquilidad que la familia reciba, y según los cuidados médicos, paramédicos y pedagógicos instaurados;
  • Terapia psicomotora desde la edad de 6 meses, ortofonía más tarde; escuela especial, seguida si es possible de la inclusión en una escuela normal, en una clase de niños con problemas; más tarde, escuela y escuela profesional en instituciones especializadas; aprendizaje, actividad profesional manual; incorporación a la vida activa; no deben permanecer en el hogar paterno, donde permanecerían con el status de niño y donde envejecerían tan rápido como lo hicieran sus padres.
    
• Envejecimiento temprano:
  • Su comportamiento puede cambiar súbitamente de un niño sociable y feliz, a un adulto triste, inactivo e inexpresivo;
  • Riesgo de demencia senil (Enfermedad de Alzheimer).

  
  

V Pronostico

• Esperanza de vida, aunque pobre en el pasado, se ha incrementado bastante debido a la cirugía y al tratamiento con antibióticos
• El pronóstico se puede empeorar por:
  1. Susceptibilidad extrema a las infecciones.
  2. Malformaciones, en particular malformaciones cardiacas.
  3. Leucemia aguda (en el 1 % de las trisomías 21 en bebés/niños, p.ej. 20 veces más frecuente que en la población general).
• Pronóstico intelectual: (ver evolución).

• Cirugía en el caso de malformación (es).
• Tratamiento con antibióticos en infecciones; Tratamiento antifúngico del pie de atleta.
• Cuidados médicos-paramédicos-pedagógicos; terapia psicomotora en general.
• Exámenes repetidos de la función tiroidea (una vez al año).
• Tests oftalmológicos (vigilar la hipersensibilidad a la atropina), tests auditivos.
• Radiografías cervicales (inestabilidad cervical--> riesgo de lesiones en las vértebras cervicales).
• Pies planos (se recomiendan zapatos especiales).
• Espalda plana (natación recomendada).
• Escaras queloides (cirugía sólo cuando se necesite, evitar la cirugía plástica).
La creatividad artèstica deberèa ser desarrollada y apoyada.