Abstract

摘要

介绍

伦理学的历史概述

咨询

家庭内部影响

经济

专业

科研

生育决策

摘要

医学伦理学的历史在不同的时期提供了诸如正义、忠诚、自主、慈善等主要原则。19世纪，当道义论(基于规则的)观点受到功利主义(基于结果的)分析方法的竞争时，重点的变化在于为对达尔文、孟德尔、弗洛伊德和爱因斯坦创新的伦理评估铺平了道路。现代医学伦理学的框架已经回归到原则主义(它植根于引导我们关注善、真和美的古希腊哲学传统)。这反过来又制约了强调公正、慈善和自主的遗传学咨询的基础。最近开放的肿瘤遗传学为重新审视过去的见解和完善他们的临床肿瘤学设置提供了机会。在几个方面出现了一些重要的问题：家庭内部影响、经济问题、专业资质、科研环境和最新的生育决策。

Content

介绍

      随着现代科学观深化和加强我们发现和应用涉及恶性肿瘤的基本生物学过程的知识的能力，我们同时需要挖掘癌症经验及其社会背景下的人文和哲学意义。这篇文章将探讨一些医学伦理学的哲学和神学基础，及其现代应用。肿瘤遗传学的描述 (如抑癌基因，原癌基因，DNA错配修复基因，伴不完全外显率和可变表达水平的常染色体显性遗传模式，遗传异质性) 在百科全书等其他地方被提及，并且假定这些科学内容的基本认识用于了治疗。

伦理学的历史概述

      伦理学是对支配人与人之间相互作用的规范和实践的系统研究，人是具有权利和义务的道德行为人。伦理学家对人应该如何行动发问。虽然对这些问题给出永恒的答案似乎是理想的，但阐述这些问题的过程常常受到被提问的哲学家的文化和社会背景的制约，因此通常以反映作者的宗教传统和基本假设的方式表达实践结果。

      现代伦理的根源可以追溯到近3000年前，早期宗教传统开始以书面形成记录下来的时候。在所谓的“轴心时代”，也就是相对较短的几个世纪中，一流的思想家们各自就人类主体角色、良知、义务、荣誉和责任得出了非常相似的新见解。他们拒绝事物的泛灵论的神奇解释，也不接受神力是反复无常的或恶意报复的观点。他们提倡这样一种观念，即个人被迫维持一个关系轴，通过这个轴他们体验并参与到创造和正义。因而，地中海盆地的希伯来先知（以赛亚，约公元前770-685年；弥迦，约公元前760-700年；耶利米，约公元前650-580年；以西结，约公元前620-570年，等），印度地区的释迦牟尼(公元前563-483年)，中国的韩非子(约公元前551-483年) 在没有任何机会了解彼此的教义的情况下，表达了趋于一致的思想。

      此后不久，在地中海盆地的另一个地区，苏格拉底(约公元前470-399年)，他的学生柏拉图(公元前429-347年)，和他的学生亚里士多德(公元前384 -322年)为伦理思想孕育了强大的理论根基，伦理思想可能没有意识到受这些早期思想家的教导。耶稣(约公元前4年-公元29年)和穆罕默德(公元570-632年)的更具宗教鼓动性的教义主要是建立在以赛亚和其他希伯来先知为之做出贡献的文化传统上。当欧洲在相对的学术沉寂中萎靡不振时，伊斯兰教徒保护并珍藏古希腊哲学著作。然后，当他们的文化陷入原教旨主义时，亚里士多德的作品被“重新发现”。犹太学者/科学家/医生摩西·迈蒙尼德(1135-1204年)对这些材料进行了开创性的研究和反思。那个时代的一些人们，最重要的是托马斯阿奎那(1225-1274年)，有意识的并系统的致力于将这些思想纳入基督教释义。然而，他和迈蒙尼德仍不知道佛教和儒家的思想路线。

      勒奈·笛卡儿(1596-1650年)假设所有人都相信他们自己都积累了足够的常识去进行每一场辩论，作为他研究伦理学的可靠方法的前提。换句话说，我们可以而且应该假设，在进入任何辩论时，每个参与者都怀着良好的意愿和以期得出一个合理和“正确”结论的兴趣。他认为，当我们发现很难做到这一点时，不是因为恶意或动机不足，而是因为观点不同。现代读者可能会认为笛卡尔是在玩世不恭，但显然他很重视这个前提。如果我们所有人都真诚地、习惯性地把它作为家庭、职业和政治互动的前提，那么思忖人类论述的不同是很有趣的。伊曼努尔·康德(1724-1804年)是义务论的最高追随者，义务论是一种规范的伦理框架，其基础是遵守普遍的行为规则，通常被视为宗教启示或教义。他认为有两样始终让人敬畏的事：一是天上的星空，二是内在的道德法则。他为我们推导出“绝对命令”，即一个道德行为人永远不应该从事任何活动，除非他/她确信所有道德行为人都会一直选择相同的行动路线。当然，这一崇高的期望是不容易实现的。然而，宗教或哲学领域的正经的思想家都不曾给予我们简易的美德。柏拉图对善、真、美的永恒追求总是苛刻的。乔达摩佛要求瑜伽修行者在获得开悟后，从幸福的沉思中返回到市集，并通过教导他人获得同样的成就来施以慈悲。耶稣要求自我牺牲的爱。穆罕默德要求包容以及为穷人和受压迫者提供激进的选择。

      19世纪的功利主义融入了伦理对话的主流，一些实际的宗教思想显现出“诡辩”的传统，这种“诡辩”传统被17和18世纪的耶稣会士(一个以学术闻名的罗马天主教牧师的法令)用来应对忏悔的挑战。诡辩或许有辨识力，但不总是确定的，与在日常决策中应用道德原则的美德近似有关。功利主义者发展了一种为最多数谋最多利益的伦理分析法，演变为统治原则。寻求最大的快乐和最小的痛苦(不是为了代理人个人的[享乐主义]，而是为了所有涉及决策及其结果的所有人)成为了规范的启发法。由此产生了这样一种观点，即目的可能替手段辩护，大多数义务论者对这个说法不以为是。然而，始终如一的功利主义也对个人提出了要求，个人可能需要做出巨大的牺牲。20世纪流行的美国文化中找到对这点生动而明确地描绘，在电影《星际迷航2:可汗的复仇》(Star Trek II: Revenge of Khan)中斯波克为了拯救企业号上的全体船员而采取的自杀行动。然而，它一直是战争和骑士精神的祭坛的一部分，每当一个士兵牺牲他的生命来保护他的同伴的生命。

      只有在过去的一个世纪里，人们才有可能从一个宽泛的角度来利用这些传统，因为交通和通讯的改善，才有可能对各种文化传统进行融合。阿尔伯特·施韦策(1874-1964年)是一位神学界和科学界的巨人，并且专业和具有个人牺牲精神，他试图融合各种先哲的力量提出了一种尊重生命的整体伦理。融合主义总是冒着被批评没法粘附或达到特定思想体系最高纯度的风险。二十世纪许多宗教和世俗学校的教皇、神学家和哲学家，以及真诚的世俗思想的健康卫生从业者都对寻找“善”有强烈的兴趣，产生了许多深入阐述伦理学在充满科技设备和机遇的世界中所遇挑战的文献。在这过程中，他们中许多人努力去避免被他们自身具体的文化和宗教背景所影响。

      在这一背景下，原则主义提出了一种对规范伦理基础的现代重新思考，适用于由技术带来的显而易见的新问题。原则主义的真言是“慈善、不渎职、公正和尊重自治(有权知道自己的风险因素，有权不知道自己不愿处理的事情)”。这个启示在从事于“生物伦理学”的社区中获得了广泛的接受。这四个道德分析的支柱在遗传咨询中得到了一个重要的应用。遗传咨询是一种医疗辅助性的专业，兴起于本世纪的后四分之三，主要关注遗传决策的制定过程。

      今天，大多数从事遗传咨询的专业人员都是硕士级别的人，他们在社会心理学领域和应用遗传学方面都受过训练；其他大多数是医学遗传学家(大多数是医学硕士，有些是博士，有些两者兼而有之)。

咨询服务

      有人曾开玩笑地指出，只要姻亲急于断言“我们家从未发生过这种事”，遗传咨询就一直存在。科学应用中的错误越细小就越容易被忽略，它对人们的挑战往往是这样“风险只有6%，所以你不应该为此浪费任何时间。”如果某些不良事件的经验风险“仅为6%”，那么处于风险中的人的意义(医疗、社会、心理、精神)保留着受相关问题相对影响的功能。6%手指骨折的风险并不等于6%卵巢转移瘤的风险。携带BRCA2基因突变状态的男性患乳腺癌风险是6%，这可能是一个重点关注的问题，因为这种肿瘤通常让病人轻视认为他的风险基本上是零，以致于他可能已是晚期疾病了都未曾就医。

      因此，有效的遗传咨询必需不单引用最科学的风险因素和解释遗传的技术要素，而且还必须通过众所周知的复杂的自我印象、宗教信仰、社会义务和生育目标的通道交流。所有这些都可能存在于罹患(或已受其影响)癌症等令人痛苦的健康问题的人的心理中。有效的遗传咨询师知道所有这些危险，并开发出帮助患者在他们之间的混乱水域中航行的技能。无论何时何地，遗传咨询师都要保持自律，避免将决策导向那些最能体现其世界观的领域，帮助患者在这个过程中表达个人观点和价值观。“如果你是我，你会怎么做?”这个问题总是得到这样的回答:“我不知道，但让我们来探讨一下，在做出适合你生活的决定时，你会如何表达自己的观点和需求。”很少有医生和护士有提高这种特殊的技能的培训机会，这种特殊技能是遗传咨询师培训的核心并有助于定义特定的职业。它还需要投入大量时间进行对话，以便在充分理解患者面对挑战时的勇气的情况下进行对话。

      在基因咨询中避免指令性的动机是出于自治原则，但它代表了一种功利主义偏见，因为它回避遵守任何已存在的格言或必须作出决定的道德规则。因此，义务论者发现很难以大多数现代医学专家已经学会去理解它的方式提供遗传咨询。最接近的多数遗传学家所允许我们自己的指令和义务论范式是，我们不会执行在我们看来是恶意的或不公平的任何行动。例如，很少会同意对未成年人进行检查，以了解他们是否有成人疾病和缺乏预防措施的情况。此外，我们严格遵守咨询和测试的协议。举个例子,一个未受疾病影响的关心BRCA1或BRCA2遗传突变的风险的人将力劝一个受疾病影响的亲戚加入这个过程中,为了鉴定家族特定突变的机会最大化，同时也使受影响的人今后不打算搞清楚其风险因素的风险降到最低。因此，我们总是把手头的问题看作是家庭问题，而不仅仅是个人问题；这样做的好处是为谈话营造了一种公共的氛围，但也存在卷入长期家庭纠纷的危险。

家庭内部影响

      一个有强烈的个人和家庭乳腺癌或卵巢癌的病历的女人，她已经经历了双边乳房切除术和/或卵巢切除术来管理她的个人风险，有时会去做遗传咨询和测试，为了在遗传相同的诱发突变(如果有，事实上，这种突变是显而易见的)的风险上给她女儿、妹妹、或其他亲戚提供有用的信息。这位遗传学专家注意到，她的个人管理很有针对性，也很全面，她并不排斥她的问题，而是尊重她所陈述的兴趣。与此同时，他/她养成了一种习惯，首先关注患者自身的医疗护理，然后再衍生出对那些亲人的潜在益处。因此，慈善和正义会随着尊重自治一样受到尊重。

      所有伦理话语的核心材料都是人际关系。这是轴心时代以来的典范，当早期的圣贤教导说，人与人之间关系的质量是正直生活的基础，并反映了一个人对一个有爱但有要求的神所采取的立场。因此，针对癌症危险因素的遗传咨询常常被专注于家庭内部的交流，这并不奇怪。原则主义能被看作是对人类交流的四个直观而明显的真理的平淡的详述，但在追求一个原则的过程中，咨询师有时会与其他原则发生冲突。

      个人自主权规定了个人以任何理由提出问题的权利(如上所述)，并对其携带有可能导致肿瘤发生的有害突变这一事实保密。然而，公正的原则会促使那些有遗传风险的亲属知道同样的因素。遗传咨询师有时会经历道德上的矛盾。举个最好的例子，先证者可能会拒绝，或者拒绝授权其他人，去联系与他/她存在家庭纠纷而争吵的亲戚。智慧之路并不总为常人所知的显而易见，但在缺乏咨询的非指令性和本能的责任感之间找到平衡是很重要的，去引导一个义愤填膺的咨询者思考仁慈的大背景。沃茨（Wertz）和弗莱彻（Fletcher） (2004)在他们关于世界各地遗传学家态度的不朽文献中调查了36个国家的数百名执业医学遗传学家和遗传学顾问。他们发现(54页和393页)47%的美国受访者在面对家族性 Li-Fraumeni癌症综合征突变时会尊重自主性并保持沉默，而30%的人会先询问先证者，在没有允许的情况下向有风险的亲属透露，而12%的人即使没有询问先证者也会这样做。在世界范围内，调查结果分别为36%、32%和17%。

      遗传咨询随后与心理咨询重叠，因为宽恕和关系愈合的概念成为讨论的一部分，讨论开始于移码框突变的技术意义的解释和不完全表型外显率的不同表达率的分析。因此，在寻求可能更适宜地告知她关心自己及亲人面临的决定，我们要学会支持和了解病人的痛苦，洞察力和远见，慷慨和创造力。

      当家庭关系因渴望调查危险因素而紧张时，是这一领域出现的另一个挑战。一名妇女急于知道她自己的情况，因为她姨妈身上已经存在的一种重要突变，她可能会发现，她的母亲(使她和姨妈存在生物学联系)根本不想做基因测试。如果咨询者被检测且发现含有突变，那么路径是她必须绕过母亲的反对，虽然她们接触过多次但协商未果。因此，女儿的自主权侵犯了母亲的自主权，造成了不公正。

      一个女人确定了她是否有诱发突变，也掌握了提醒大家庭风险因素的重要性，被问及她应该对收养的实际上没有风险的兄弟做什么……但兄弟不知道自己的出身，因此会假定他自己存在风险。当然，非亲生是更广泛的问题的一个特例，当大家庭为了寻求风险因素而进行基因检测时，非亲生有时是无意中暴露出的。除了让他继续表现得好像他的风险在增加之外，很难分辨出可以被公正和慈善选择的行动路线，除了仍然尊重他的自主权。

      个人自主性(了解一个人的风险因素的权利，对不愿提及的事情选择不知情的权利)，正义的要求，善行的诱惑，都聚集在此，挑战面临疑难关系的遗传咨询师，面对存在社会心理学困难的个人及因旧患破裂的家庭。因而，当一个人得知了一个突变，但表示不愿给兄弟姐妹或有明显风险的其他人提供建议时，我们的习惯是为此进行激烈的争论，并积极地与有风险的亲属进行交流。我们这样做是希望避免同时陷于自治和正义原则的冲突。

经济

      突变携带者有很高的恶性肿瘤风险，在公民权利没有得到全民医疗覆盖的地方，为了找到突变而进行的分子检测的成本是非常高的。即使在全民覆盖的情况下，这可能也会被一些政策法规所遮蔽，这些政策法规为资格审核设置了相当高的标准。

      在涉及专利或测试过程的其他所有权方面，问题会更加严重。关于为人类基因或测试过程申请专利的适当性的伦理争论在这篇文章中没有涉及，但显然值得引起广泛关注；本文作者认为，这种专利是极不适当的，是违背公共利益的。

      有时需要病人和护理人员为病人和看护人付出巨大努力，以获得第三方(保险)支付者的授权。由于缺乏某种可靠的保险覆盖范围，或者出于成本考虑的非常规的可支配收入，在寻找实验室中可能有用的信息时，存在着重要的经济障碍。每当这种障碍存在时，它就构成了对正义这一基本伦理原则的违反，因为它妨碍穷人获得富人所享有技术的权益。要克服这种不公正，不仅在理论上而且在实践中，克服不公正面临着无数的挑战，但如果不承认这个问题，任何伦理分析都是不完整的。然而，这些问题并不是癌症基因所特有的，而是存在于医疗卫生的各个方面。的确，当面对享有的世界资源不利于种群或个人的情况时，分配正义都是令人关切的问题。

专业精神

      就像在任何高度专业化的医疗实践领域一样，对于患癌高风险的遗传风险因子的咨询讨论和相关测试，应该只能由具有深入专业背景的和能够保持熟悉行业进展的人胜任。这一领域相关材料的变化和增多异常迅速。因此，这种咨询不应该由全科医生进行，就像一个人不希望由每年偶有一两次机会手术的医生进行阑尾切除或剖腹产一样。

      通过国家或区域适当的继续教育考试取得资质证书，被认为是必要的。临床遗传学专家与在遗传学或肿瘤学或两者都有专长的护士或顾问一起工作，应该被认为是最高标准。一个与肿瘤学家合作有遗传学资质的顾问或护士，将是次佳选择。对于不渎职和公正原则几乎不能有偏移，因此专业人员有责任提供尽可能合理的照顾；在这种情况下，要求专业人员对该领域及其进展高度熟悉。

      以上观点有几个原因。重要的一个原因是详尽而深刻的记录家族史；如果没有遗传学背景，许多人会忽视子宫内膜肿瘤在结肠癌家族成员中的重要性。另一个是为病人测试做充分的准备，因为大量的情绪状态可能伴随个人健康风险的增加的结果和/或应告知亲属的信息而来。

      还有一个原因是测试本身的复杂性，以及当测试结果令人困惑、技术的复杂性、或令人焦虑时精巧的解释测试结果。

      这些考虑围绕着这样一个事实，即癌症易感性的基因检测非常复杂，不仅在实验室专业知识方面 (从其高昂的成本可以看出)，而且在基因检测对患者和患者家属的影响方面也非常复杂。因此，这些测试的准备工作相应的会更加艰苦，而常规的血检或抗惊厥药的抗生素的血清水平的监测几乎不需要提前讨论。

科研

      常规发布的知情同意书适用于调查研究这一领域，同样适用于隐私保护和对未经注册临床实验室认证的结果的访问保护。非亲生关系的意外暴露这一特例令人恼火，但在其他遗传学领域已经得到了考虑。专门涉及癌症遗传学研究的伦理问题并不多。例如，很难想象保护人类受试者的委员会会允许遗传学研究妨碍或推迟合适的治疗干预。

      已有文献，且目前也在讨论关于使用存档标本用于癌症遗传学领域的问题，但这一领域并没有引入新的在其他讨论途径中尚未得到考虑的伦理问题。

      在癌症遗传学领域采取不适当的专业行动的最大危险可能是过早地发布新信息，这可能会误导公众对基于分子遗传因素的预测、诊断或治疗模式的实用性。然而，这并不是癌症基因所独有的。

生育决策

      许多中老年患者接受咨询和检测，以确定诱发突变是否与他们的肿瘤有关。通常他们表现出自己关心的是出于对子女面临的风险因素的阐述的担忧（尽管临床医生首要关心的是必须始终利用这类信息为患者本人指导治疗和监督决策）。

      当那些后代得知他们有50%的遗传风险因素时，或者当先证者是一个适龄生育的人时，人们就有机会运用这些新信息应用到有关生育的决策中。有些人面对这些资料会选择放弃生育后代；有些人可能转而求助于生殖细胞“捐赠者”和/或代孕父母。在产前诊断出基因突变的传递后，很少有人会认真考虑终止妊娠(因为这种终止妊娠涉及的可能是一个健康状况不佳的胎儿，其患病风险既遥远又不明确)。一些有资源和动力的人可能会采用体外受精，然后采用胚胎移植前基因诊断，确保只有不携带突变的胚胎才会被移植；对于许多关心未来孩子健康最大化的人来说，这无疑解决了他们的问题，但它仍为潜在的滥用技术筛选无疾病风险的性状(“设计婴儿”)打开了一扇窗。

      个人自主权，在寻求检测和治疗的知情同意时始终是一个核心问题，在涉及生殖决策问题时尤为重要。医学的有益实践可能会激励专业人员引导病人做出被专业人员认为道德含量更高的决定，但遗传咨询始终强调自主权是首要原则。这种强调把我们引入了一个令人不安的领域，当家庭选择检测妊娠期突变是为了看一下是否会增加四五十岁时罹患癌症的风险；所有这些考虑都是高度个人化和敏感的。他们开辟了全新的可能存在争议的高科技应用领域，并试图通过选择计划生育后代的遗传特征来控制健康风险。这并不能让癌症遗传学领域的专业人员免于向患者介绍问题并与他们一起工作以获得符合他们的价值观和目标的答案。事实上，这篇文章的精妙之处在于，它强调了癌症遗传学中所有其他伦理问题被尊重的重要性。

致谢

      我非常感激CA Gennuso, GF Guzauskas, PA Lebel, K Lee, RA Saul, RE Stevenson, 和 DL Van Dyke为文章提的修改意见，他们的建议帮助深化了文章，但他们不应为文章的错误负责。