Trisomie 21

Maladie chromosomique viable la plus fréquente.

Comme toutes les autres maladies chromosomiques autosomiques, associe dysmorphie + retard psychomoteur: rechercher les malformations associées, fréquentes (>1/3 des cas): établir une prise en charge medico-pédagogique.

I. EPIDEMIOLOGIE

(Une question sur l'épidémiologie fera envisager les risques de récurrence en fonction du caryotype - voir le paragraphe caryotype)

1,5 /1 000 naissances.

sex ratio: 3 garçons / 2 filles.

âge maternel moyen augmenté (34 ans).

fréquences maximales:

• à 28 ans (mais ceci correspond au pic maximal de la natalité)
  
• et vers 37 ans
  
• en effet, le risque augmente avec l'âge maternel: 1% au dessus de 40 ans (5% à 46 ans, 15% à 50 ans).

II. EXAMEN CLINIQUE

1 - Syndrome dysmorphique, associant à divers degrés:

• visage évocateur +++:
  
  
  • microcéphalie fréquente; cou court; nuque plate;
    
  • faciès lunaire;
    
    
  • angle naso frontal effacé;
    
  • aspect des narines en "prise de courant";
    
    
  • hypertélorisme ou pseudo hypertélorisme;
    
  • épicanthus (régresse avec l''ge);
    
  • fentes palpébrales en haut et en dehors;
    
  • taches de Brushfield dans l'iris (pathognomonique, visible sur yeux bleus).
    
    
  • macroglossie; glossite exfoliatrice; langue scrotale (chez l'adolescent et l'adulte);
    
  • bouche souvent ouverte;
    
  • palais ogival, étroit;
    
  • retard de dentition (anomalies de nombres, agénésie des incisives latérales...);
    
  
  
• mains et pieds:
  
  • courts et trapus;
    
  • brachymésophalangie du 2e et du 5e doigts;
    
  • clinodactylie du 5e;
    
  • voute plantaire effondrée;
    
  • ler orteil séparé des autres par un sillon.
  
  
  
• peau sèche, marbrée (livedo), infectée au pourtour des orifices.
  
  
• hyperlaxité ligamentaire.
  
• diastasis des droits; hernie ombilicale fréquente.

2 - Retard psychomoteur, constant:

• hypotonie +++ dés la naissance (tenue de tête à 6 mois, tenue assise à 1 an, marche à 2 ans).
  
• le retard mental, peu net chez le nourrisson, s'établit rapidement.
  
• enfants:
  
  • affectueux, doux, joyeux;
    
  • difficultés de langage;
    
  • aiment jouer, mimer, ranger tous les objets; enfants minutieux;
    
  • mémoire normale.
  
  
• épilepsie possible (chez 3% à 9%, et dans 1% de la population générale).

3 - Dermatoglyphes:

- pli palmaire transverse unique (pptu) dans 75 % des cas; mais le pptu est aussi présent dans 1 % de la population non trisomique; par conséquent, sur 8 pptu vus à la naissance, 7 appartiennent à la population générale et seulement 1 à un bébé trisomique 21 (risque de 1% X 699/700 naissances versus risque de 75% X 1/700 naissances): un pptu isolé NE DOIT PAS faire porter le diagnostic de trisomie 21, diagnostic qui risquerait d'entrainer un choc psychologique profond, voire rémanent, chez les parents. - triradius axial en t''(75 % des cas).
- indice de transversalité (it) > 30.

Cette association de signes impose la recherche de malformations qui peuvent grever le pronostic vital et nécessiter une thérapeutique urgente.

4 - Malformations (45% des cas):

• Cardiaques (40 %):
  
  • canal atrio-ventriculaire (10 %);
    
  • communication inter ventriculaire (CIV) (10 %);
    
  • communication inter auriculaire (CIA) (5 %);
    
  • persistance du canal artériel (CA) (5 %)...
  
  
  
• Digestives ( 10 %):
  
  • sténose duodénale (1/3 des sténoses duodénales se trouvent chez les trisomiques 21);
    
  • imperforation anale...
    
  
  
• Oculaires:
  
  • cataracte (congénitale ou acquise);
    
  • astigmatisme;
    
  • myopie;
    
  • strabisme;
    
  • glaucome congénital;
    
  • nystagmus.
  
  

5 - Autres:

• Hématologiques:
  
  • parfois leucoblastose transitoire,
    
  • pouvant rechuter en leucémie aigue lymphoblastiques (LAL) on non lymphoblastiques (LANL) plus souvent; les leucémies mégacaryocytaires (LANL M7) sont particulièrement fréquentes; attention à l'hypersensibilité au methotrexate.
  
  
  
• Immunologiques:
  
  • hyporéactivité à la tuberculine;
    
  • deficit immunitaire.
  
  
  
• Métaboliques:
  
  • hyperuricémie;
    
  • glycémie perturbée;
    
  • TSH souvent augmentée; hypo ou hyperthyroïdie.
  
  

III. DIAGNOSTIC: LE CARYOTYPE

confirme le diagnostic, permet le conseil génétique:
le risque de récurrence est de l'ordre de 1 % si l'anomalie est de novo, plus important si l'un des parents est porteur d'une translocation.

Trisomie 21 libre et homogène

(92,5 % des cas):

• cas sporadiques (de novo).
  
• rle de l''ge maternel (voir épidémiologie).
  
• risque de récurrence de 1 à 2 %.
  
• caryotype: 47,XY,+21 ou 47,XX,+21.
  
• par non disjonction méiotique:
  
  • origine maternelle: - le division: 70 %
    - 2e division: 20 %
    
  • origine paternelle:
    - le division: 5 %
    - 2e division: 5 %
  
  

Trisomie 21 libre en mosaïque

(2,5 % des cas):

• cas sporadiques.
  
• caryotype: 46, XY / 47, XY,+21 ou 46, XX / 47, XX,+21.
  
• accident post zygotique (mitotique).
  
• le plus souvent exprimée par un phénotype typique, peut donner un syndrome atténué.

Trisomie 21 par translocation

:

• de novo ou par transmission d'une translocation parentale (équilibrée chez l'ascendant): conseil génétique surtout dans ce cas.
  
• caryotype à 46 chromosomes: le chromosome 21 surnuméraire est transloqué le plus souvent sur un chromosome du groupe D (14, 13 ou 15) ou du groupe G (21 ou 22); exemple: 46, XY, t(14;21).
  
• conseil génétique et risque de récurrence:
  
• t(Dq;21q) et t(21q;22q)
  
  maternelle: risque = 15 %
  paternelle: risque = 5%
  
  
• t(21q;21q): risque = 100 %:
  
  soit --> trisomie 21
  soit --> fausse couche spontanée (monosomie 21).
  
  
  
• Autres
:

• trisomie 21 partielle (rareté). -->(le segment responsable de la majeure partie du syndrome est la bande 21q22.3).
  
• associée a d'autres anomalies chromosomiques (rareté).

IV. EVOLUTION

• retard statural (adulte = 1,50 m); excès pondéral (--> régime alimentaire).
  
• la voix devient rauque.
  
• apparition fréquente d'une pelade.
  
• puberté retardée mais normale; libido faible;
  
• fécondité chez la femme ( --> contraceptifs).
  
• hypothyroïdie, Basedow (--> doser T3, T4, TSH, T3 reverse régulièrement).
  
  
• développement mental:
  
  • quotient intellectuel (QI) = 50 (moyenne (et médiane)); entre 30 et 80 selon les sujets; courbe de Gauss, comme dans la population générale, mais avec une moyenne à 50 au lieu de 100; variations avec l''ge);
    
  • insertion sociale: fonction de l'environnement familial, de l'aide qui a pu être apportée à la famille au moment du diagnostic, et de la prise en charge médico-pédagogique de l'enfant;
    
  • rééducation psychomotrice dés 6 mois; kinésithérapie; orthophonie ensuite; école maternelle, classe intégrée si possible ensuite (classe de handicappés au sein d'une école maternelle normale: permet à la fois une meilleure intégration des trisomiques 21 et l'apprentissage de la tolérance chez les enfants normaux); institut médico pédagogique (IMP), institut médico éducatif (IME), puis - IMPro; apprentissage, activité professionnelle manuelle; les insérer dans la vie active (centre d'aide par le travail: CAT); ne doivent pas rester vivre chez leurs parents: ils y garderaient un statut infantilisant, et vieilliraient de manière encore plus accélérée du fait du vieillissement parental.
  
  
  
• vieillissement précoce:
  
  • le comportement peut passer brusquement de l'enfant gai et sociable à l'adulte triste, inactif, inexpressif;
    
  • risque de démence sénile (maladie d'Alzheimer).
  
  

V. PRONOSTIC

• l'espérance de vie, faible auparavant, a été considérablement améliorée par l'utilisation de l'antibiothérapie et de la chirurgie.
  
  
• le pronostic peut être grevé par:
  
  1 - l'extrème sensibilité aux infections des trisomiques 21.
  2 - les malformations, en particulier cardiaques.
  3 - l'apparition d'une leucémie aigu (chez 1 % des enfants trisomiques 21, soit 20 fois plus que dans la population générale).
  
  
  
• pronostic intellectuel: (voir évolution).

VI. TRAITEMENT

• chirurgical en cas de malformation.
  
• antibiothérapie des épisodes infectieux; traitement antifongique du pied d'athlète.
  
• prise en charge médico-pédagogique; rééducation psychomotrice; kinésithérapie; orthophonie.
  
• surveillance de la fonction thyroïdienne (dosages une fois par an).
  
• surveillance ophtalmologique (attention à la sensibilité à l'atropine), auditive.
  
• radio cervicale (instabilité cervicale --> risque de luxation).
  
• statique plantaire (chaussures, tricycle)
  
• dos plat (natation).
  
• cicatrices kéloïdes (n'opérer que si nécessaire; éviter la chirurgie esthétique).
  
• développer et encourager la créativité artistique

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Contributor(s)

Written	2000-08	Jean-Loup Huret, Pierre-Marie Sinet
		CNRS UMR 8602, Faculté de Médecine Necker Enfants Malades, Paris, France (PMS)